屋外広告物管理者等設置・変更届出書（様式第11号） つくば市 | つくば市屋外広告物条例

様式第１１号（第16条関係）

屋外広告物管理者等設置・変更届出書

　　年　　月　　日　 　

　つくば市長　宛て

住所〒（　　－　 ）　　　　　　　 　　　　　　 氏名　　　　　　 　㊞ （法人にあっては，その事務所の所在地 及び名称並びに代表者の氏名）　　 電話番号（　　　）　　－　　　

　つくば市屋外広告物条例第16条第　項の規定に基づき，届け出ます。

現許可 年　　月　　日 指令第　　　号

表示（設置）期間

年　月　日から　年　月　日まで 新表示（設置）者 住所〒（　　－　 ）

電話番号（　　　）　　－

氏名

前表示（設置）者 住所〒（ 　－　 ）

電話番号（　　　）　　－

氏名

新 管 理 者 住所〒（ 　－　 ）

電話番号（　　　）　　－

氏名

要件 規則第15条第１項第　号　　　 年　 月 　日第 号

前 管 理 者 住所〒（ 　－　 ）

電話番号（　　　）　　－

氏名

要件 規則第15条第１項第　号　　　 年　 月 　日第 号

※決裁欄

注　１　管理者の変更を行う場合は，管理者の要件を証する書類の写しを添 付すること。